Consumidor inadimplente tem direito à indenização por danos materiais e morais no caso de recusa da seguradora em atendê-lo em caráter emergencial

Plano de saúde deve pagar dano moral a segurado inadimplente que teve atendimento de emergência negado (Fonte: www.stj.jus.br )

A recusa do plano de saúde em prestar assistência médica de emergência a segurado inadimplente há menos de 60 dias gera dano moral. Com esse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reformou decisão das instâncias inferiores e condenou a Associação de Médicos São Paulo - Blue Life a pagar a um segurado indenização por dano moral no valor de R$ 7 mil.

Vítima de um assalto, o filiado do plano de saúde foi ferido nas duas mãos e antebraços por disparos de arma de fogo. Ao procurar atendimento médico de urgência, a cobertura dos gastos foi negada porque a última mensalidade estava com o pagamento atrasado há quinze dias.

O segurado pediu judicialmente indenização pelos valores que pagou pelo atendimento médico e compensação por danos morais em razão da angústia que sofreu. O pedido de danos morais foi negado no primeiro e no segundo grau. O Tribunal de Justiça do Espírito Santo entendeu que a não-autorização do atendimento, por si só, não configura dano moral. Seria necessário comprovar a ofensa à dignidade.

A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, ressaltou que o STJ adota posição diferente em situações idênticas. Para a Corte Superior, é evidente o dano moral sofrido por alguém que, em momento de delicada necessidade, tem negada a cobertura médica esperada. Além disso, o artigo 13 , parágrafo único , inciso II , da Lei n. 9.656 /988 proíbe a suspensão do atendimento antes de decorridos 60 dias de inadimplência.

A relatora destacou que um levantamento histórico da jurisprudência do STJ sobre o tema mostrou que antes o Tribunal não reconhecia o direito à compensação devido ao inadimplemento, mas esse entendimento mudou a partir de 2004.

Depois de entender que o dano moral estava caracterizado, a ministra Nancy Andrighi decidiu o valor da indenização. Levando em conta que, embora sério, o ferimento ocorrido não colocava a vida do segurado em risco e que os danos materiais indenizados foram no valor de R$ 1.888,46, os danos morais foram fixados em R$ 7 mil. Todos os demais ministros da Terceira Turma seguiram o voto da relatora.

NOTAS DA REDAÇÃO

A Lei nº 9.656 , de 3 de junho de 1998, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

No caso em debate, o segurado estava inadimplente há apenas quinze dias, quando sofreu um acidente que obrigou o atendimento emergencial.

Todavia, embora houvesse atraso no pagamento, o parágrafo único , inciso II do artigo 13 , da Lei n. 9.656 /98, garante ao segurado a cobertura caso a inadimplência persista até 60 dias, consecutivos ou não, durante o prazo dos últimos doze meses de vigência do contrato. Senão, vejamos:

Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º [ 1 ] desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177 -44, de 2001)

II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias , consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência ; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177 -44, de 2001) (grifos nossos)

Quanto ao dano moral, há previsão na Carta Cidadã de que a violação à intimidade, à vida privada, à honra e à imagem das pessoas gera o direito à indenização:

Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes:

(...) X - são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;

O Código de Defesa do Consumidor determina, entre outros, que, "são direitos básicos do consumidor a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos" (artigo 6º, IV).

Os ministros entenderam que o fato do segurado ter sofrido um acidente de caráter emergencial dentro do prazo de inadimplemento previsto em lei que permite a continuação da cobertura, o não atendimento feriu intimamente a sua pessoa.

1. Art. 1º - Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177 -44, de 2001)

f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177 -44, de 2001)